会員登録申請フォーム

お子さまが当校のプログラムにご参加いただくには、会員登録が必須です。
当フォームへの入力と、入会金1000円のお支払いをお願いいたします。
入会金のお支払いに関しては、当フォームにご入力いただきましたら、事務局よりメールにてお手続きをご案内させていただきます。

フォームの項目は全て【必須】です。


参加者さま情報

姓
名
ふりがな
性別
生年月日
※学年の算出に使用します
所属学校・幼稚園・保育園など
※「班」の決定の際などに参考にします

　

ご兄弟も登録される場合ここをクリックして現れた項目に入力してください
氏名[2人目]
ふりがな[2人目]
性別[2人目]
生年月日[2人目]
※学年の算出に使用します
所属学校・幼稚園・保育園など[2人目]
※「班」の決定の際などに参考にします
3人目を登録
氏名[3人目]
ふりがな[3人目]
性別[3人目]
生年月日[3人目]
※学年の算出に使用します
所属学校・幼稚園・保育園など[3人目]
※「班」の決定の際などに参考にします
4人目を登録
氏名[4人目]
ふりがな[4人目]
性別[4人目]
生年月日[4人目]
※学年の算出に使用します
所属学校・幼稚園・保育園など[4人目]
※「班」の決定の際などに参考にします

　

連絡先などの情報

保護者氏名
電話番号
郵便番号
住所


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入会金の支払い方法
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